SIPANDA-WBS

Sistem Pelaporan Pelanggaran Internal Rumah Sakit

Laporkan setiap Pelanggaran oleh Pegawai/Pejabat RSUD dr Loekmono Hadi Kudus yang Anda sampaikan. Kami berkomitmen untuk melindungi Pelapor, Saksi, dan Korban. Data Anda dijamin kerahasiaannya.

Lacak Status Laporan Anda

Masukkan kode unik yang Anda terima setelah membuat laporan untuk melihat progresnya.

Nama Lengkap *

Unit/Ruang *

Jenis Kelamin *

Nomor WA *

Jabatan *

Kejadian Yang Disampaikan *

Formulir Laporan Gratifikasi

Formulir ini digunakan untuk melaporkan setiap bentuk penerimaan gratifikasi sesuai dengan Pedoman KPK. Mohon diisi dengan lengkap dan jujur. Data Anda akan dijaga kerahasiaannya.

Jenis Penerimaan Gratifikasi *

Uang tunai / Transfer Barang / Parcel / Cinderamata Makanan / Minuman Fasilitas (akomodasi, transportasi, tiket, dll.) Undangan pribadi / acara keluarga Diskon / potongan harga khusus Lainnya

Uraian Singkat Gratifikasi Yang Diterima *

Perkiraan Harga Umumnya / Nominal uang *

Pemberian Dalam Rangka *

Tanggal Diterimanya Gratifikasi *

Nama Pemberi / Instansi Pemberi *

Hubungan antara Pemberi dengan Pelapor *

Upload Foto Barang / Uang Gratifikasi *

Click to choose a file

PNG, JPG, GIF up to 10MB

Formulir Laporan Konflik Kepentingan

Formulir ini digunakan untuk melaporkan potensi konflik kepentingan yang dapat terjadi di lingkungan kerja RSUD dr Loekmono Hadi.

Jenis Konflik Kepentingan *

Hubungan keluarga dengan pihak terkait Kepemilikan saham/usaha dengan mitra RS Jabatan rangkap di organisasi lain yang berhubungan dengan RS Penerimaan hadiah/gratifikasi Keterlibatan dalam proses pengadaan barang/jasa Lainnya

Tanggal Terjadinya Konflik Kepentingan *

Tempat Terjadinya Konflik Kepentingan *

Uraian Potensi Konflik Kepentingan *

Tindakan Yang Sudah/Sedang Dilakukan *

Upload Foto / Dokumen Pendukung (jika ada)

Click to choose a file

Size limit: 10MB

Formulir Laporan Whistle Blowing System

Pelaporan Pelanggaran Internal oleh Pejabat / Atasan / Pegawai RSUD dr Loekmono Hadi Kudus.

Jenis Pelanggaran *

Pihak Yang Diduga Terlibat *

Siapa saksi kejadian tersebut? *

Uraian Laporan *

Upload Bukti Pendukung (Foto / dokumen)

Click to choose a file

Size limit: 10 MB